老年原发性肝癌是由什么原因引起的？

(一)病因

原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全确定，可能与多种因素的综合作用有关。根据多年的研究，肝癌的发病率可能与以下因素有关。

1.病毒性肝炎 发现乙型肝炎病毒与肝癌密切相关，是肝癌素。①在肝癌患者的血清中，乙型肝炎的标志物高达90％以上;②肝癌高发区HBsAg阳性患者患肝癌的几率高于阴性患者6～50倍;③分子生物学研究表明，我国肝癌患者简单整合HBV-DNA占51.5％;④HBV的X基因可改变HBV感染性肝细胞的基因表达可能与癌症有关。乙型肝炎病毒引起肝细胞损伤，然后增生或非典型增生，对致癌物敏感，在多原因参与和多阶段可能有多种基因变化，即一组原始癌症基因激活为癌症基因，一个或多个癌症基因失活，导致细胞生长失控，持续增殖，导致癌症。丙型肝炎病毒感染也与肝癌有关。

2.肝硬化 原发性肝癌合并肝硬化50％。病理检查发现，肝癌结合肝硬化多为乙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。

3.黄曲霉病毒 动物实验证明，黄曲霉菌污染的玉米和花生会导致肝癌，因为黄曲霉毒素是黄曲霉毒素的产物B1它具有很强的致癌作用。流行病学调查发现，黄曲霉毒素粮食中受到影响B1在污染严重的地区，肝癌的发病率也很高。黄曲霉毒素可能是某些地区肝癌发病率高的原因。

4.饮用水污染 肝癌高发区启东报道，饮用沟塘水患者的肝癌发病率明显高于饮用井水患者。调查发现，池塘中生长的蓝绿藻是一种强致癌植物，这与肝癌的发生有关。

5.其他化学致癌物 一些化学物质，如亚硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药等。

6.在肝癌发病率高的地区，有时会出现家庭聚集，特别是那些生活在一起并有血缘关系的人，这可能与肝炎病毒的垂直传播有关。

7.其他 微量元素、中国分支睾丸吸虫剂、酒精等。水、土壤、食物、头发和血液中含有铜、锌和钼。中国分支睾丸吸虫剂可刺激胆管上皮增生，产生胆管细胞癌。

(二)发病机制

原发性肝癌的4/5是肝细胞肝癌，1/5是胆管细胞癌。

1.分型

(1)大体形态分型：

①块状型:最常见的。癌块的直径5cm以上，大于10cm也就是说，巨块可以是单个、多个或融合成块，主要是圆形、硬和膨胀生长。肿块边缘可以有一个小的卫星炉。这些癌症组织容易坏死，导致肝脏破裂。

②结节型:癌结节大小和数量不同，直径一般不超过5cm左右结节多在肝右叶，与周围组织的分界不如巨块清晰。常伴有肝硬化。这种类型可分为三个亚型：单结节、多结节和融合结节。

③弥漫型:癌结节小，米粒至大豆大小的癌结节散布全肝，肉眼不易与肝硬化区分，肝不明显，甚至可缩小。患者常因肝衰竭而死亡。这种类型是最罕见的。

④小癌症：孤立直径小于3cm癌结节或相邻两个癌结节的直径之和小于3cm被称为小肝癌。患者无临床症状，但血清AFP肿瘤切除后呈阳性AFP降至正常。

(2)细胞分型:

①肝细胞类型：最常见的是癌细胞类似于正常细胞，但细胞大小不同。癌细胞来自肝细胞，约占肝癌的一部分90％。癌细胞呈多角形，核大，核仁明显，胞质丰富。癌细胞排列成巢状或索状，癌巢之间有丰富的血窦。癌细胞有向血窦生长的趋势。纤维板样癌是一种新型肝细胞癌。癌巢周围有板层状纤维，手术切除率高，年轻人多，预后优于普通肝癌。

②胆管细胞型:由胆管细胞发育而来，这种类型很少见。癌细胞呈立方形或柱状。排列成腺体，纤维组织多，血窦少。

③混合型:上述两种类型同时存在，或呈过渡形式，既不完全像肝细胞，也不完全像胆管细胞。

2.转移途径

(1)血行转移:①肝内转移：肝内血流转移最早、最常见，可侵犯门静脉分支形成癌栓形成。癌栓脱落后，肝脏会引起多发性转移炉。例如，门静脉干支阻塞癌栓，可引起门静脉高压和顽固性腹水。②在肝外转移中，肺转移率最高。肝静脉肿瘤栓形成后，可向上延伸至下腔静脉，甚至到达右心腔，或较小的肿瘤栓形成转移炉，导致肺小动脉栓塞。血液转移也会影响肾上腺、骨、肾、脑等器官。

(2)淋巴转移:局部转移到肝门淋巴结最多，或主动脉旁淋巴结、锁骨淋巴结、胰腺、脾脏。

(3)种植转移:罕见的是，从 肝脱落的癌细胞可以种植在腹膜、隔膜、胸腔等部位，导致血性腹水和胸水。如果种植在盆腔，可以在卵巢形成较大的肿块。

3.目前常用的肝癌分类 Edmondson 4级分级法：

Ⅰ等级：高分化，肝癌细胞形态与正常肝细胞相似。

Ⅱ等级:肝癌细胞形态接近正常肝细胞，但有轻微异型，核浆比例增加，核分裂增加。胆汁在腺泡结构中很常见。

Ⅲ等级:肝癌细胞异形明显，核大而不规则，核浆比例明显增加，巨细胞多见，胆汁少。

Ⅳ等级：癌细胞形态变化较大，梭形细胞较多，细胞质量较少，核浆比例显著增加，核仁不明显，细胞排列紊乱，无一定结构。